"โรคอ้วน...ภัยเงียบใกล้ตัว ": ภาวะโภชนาการเกิน (Metabolic syndrome)

ภาวะโภชนาการเกิน (Metabolic syndrome)

ภาวะโภชนาการเกิน (Metabolic syndrome) คือกลุ่มความผิดปกติที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งพบร่วมกันได้บ่อย ความผิดปกติดังกล่าวได้แก่ความผิดปกติของไขมันในเลือด ความดันโลหิต ระดับน้ำตาล ตลอดจนปัจจัยที่เป็น prothrombotic และ proinflammatory ผู้ที่เป็น metabolic syndrome จะเพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และโรคหัวใจและหลอดเลือด สาเหตุของ metabolic syndrome ในปัจจุบันเชื่อว่าเป็นผลจากโรคอ้วนและภาวะดื้อต่ออินสุลิน การรักษา metabolic syndrome มุ่งเน้นไปที่การเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิตเป็นอันดับแรก การลดน้ำหนัก การออกกำลังกายและปรับเปลี่ยนอาหารที่รับประทาน การใช้ยาในผู้ป่วย metabolic syndrome ขึ้นอยู่กับว่าความผิดปกติดังกล่าวถึงระดับที่ต้องใช้ยาหรือไม่ตาม guideline ต่างๆที่มีอยู่เช่นยาลดระดับไขมันในเลือด ยาลดความดันโลหิต ยาลดระดับน้ำตาล ตลอดจนการใช้ aspirin แม้ว่าในปัจจุบันจะมีข้อมูลว่าการใช้ยาลดภาวะดื้อต่ออินสุลินเช่น metformin และ thiazolidinedione จะสามารถป้องกันการเกิดโรคเบาหวานได้ในผู้ป่วยที่เป็น metabolic syndrome แต่ผลในระยะยาวต่อการลดโรคหัวใจและหลอดเลือดนั้นยังไม่ทราบ

เกณฑ์การวินิจฉัยของ metabolic syndrome

ปัจจุบันมีเกณฑ์ในการวินิจฉัย metabolic syndrome อยู่หลายเกณฑ์ด้วยกันเช่น WHO 1999, European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)1999, NCEP ATPIII 2001 และ American College of Endocrinology (ACE) 2002 เป็นต้น อย่างไรก็ตามเกณฑ์ที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ NCEP ATPIII เมื่อเดือนกันยายน พ.ศ. 2548 ได้มีเกณฑ์ในการวินิจฉัย metabolic syndrome เพิ่มขึ้นใหม่อีก 2 เกณฑ์คือเกณฑ์ของ International Diabetes Federation (IDF) และ เกณฑ์ของ American Heart Association (AHA) ร่วมกับ National Heart Lung and Blood Institutes (NHLBI) ของประเทศสหรัฐอเมริกา

เกณฑ์ของ NCEP ATPIII

ในการวินิจฉัย metabolic syndrome จะต้องมีความผิดปกติอย่างน้อย 3 ข้อใน 5 ข้อต่อไปนี้ ได้แก่

1. อ้วนลงพุง (เส้นรอบเอวมากกว่าหรือเท่ากับ 102 ซม. หรือ 40 นิ้วในผู้ชาย หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 88 ซม.หรือ 35 นิ้วในผู้หญิง)

2. ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด > 150 มก./ดล.

3. ระดับ เอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอล < 40 มก./ดล.ในผู้ชาย หรือ < 50 มก./ดล.ในผู้หญิง

4. ความดันโลหิต > 130/85 มม.ปรอท หรือรับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่

5. ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร > 110 มก./ดล.

เกณฑ์ของ WHO 1999

ในการวินิจฉัย metabolic syndrome ต้องประกอบด้วยภาวะดื้อต่ออินสุลิน (วินิจฉัยได้โดยมีความผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร > 110 มก./ดล. หรือ น้ำตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส > 140 มก./ดล. หรือ วัดระดับดื้อต่ออินสุลินได้มากกว่าร้อยละ 75 ของประชากรทั่วไป) ร่วมกับความผิดปกติอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้

1. อ้วน (BMI > 30 kg/m2 หรือ อัตราส่วนระหว่างเส้นรอบวงเอวต่อสะโพก, W/H ratio, > 0.9 ในผู้ชาย หรือ > 0.85 ในผู้หญิง)

2. ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด > 150 มก./ดล. หรือ ระดับ เอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอล < 35 มก./ดล.ในผู้ชาย หรือ < 39 มก./ดล.ในผู้หญิง

3. ความดันโลหิต > 140/90 มม.ปรอท หรือรับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่

4. ระดับอัลบูมินในปัสสาวะ > 20 ไมโครกรัม/นาที หรืออัตราส่วนของอัลบูมิน/ครีตินิน > 30 มก./กรัม

คำจำกัดความของโรคอ้วนและภาวะน้ำหนักเกินในคนเอเชียพบว่าต่างจากในคนซีกโลกตะวันตกเนื่องจากดัชนีมวลกาย (BMI) ในการเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงเริ่มตั้งแต่ 23 กก./ม2 และจะเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อค่ามากกว่า 25 กก/มม2,11-14 ซึ่งคำจำกัดความของน้ำหนักเกินและโรคอ้วนในคนเอเชียจะใช้เกณฑ์ > 23 และ 25 กก./ม2 ตามลำดับ และเส้นรอบวงเอวที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจะถือเกณฑ์ >90 ซม.หรือ 36นิ้วในผู้ชาย และ > 80 ซม.หรือ 32 นิ้วในผู้หญิง15 ดังนั้นค่า BMI และเส้นรอบวงเอวในการวินิจฉัย metabolic syndrome ในคนเอเชียจึงควรใช้ค่า 25 กก./มม2 และ 90 ซม.ในผู้ชายหรือ 80 ซม.ในผู้หญิง

สหพันธ์เบาหวานโลก (International Diabetes Federation) ได้ให้เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome ดังนี้คือผู้ที่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มโรคดังกล่าวจะต้องมีภาวะอ้วนลงพุงทุกรายร่วมกับความผิดปกติทางเมตะบอลิสมอีกอย่างน้อยสองข้อในสี่ข้อ คำจำกัดความของอ้วนลงพุงให้ใช้เส้นรอบเอวที่เป็นเกณฑ์ในแต่ละเชื้อชาติและประเทศเป็นหลัก ในคนไทยจะใช้เกณฑ์ของประชากรที่ศึกษาในประเทศทางเอเชียคือเส้นรอบเอวตั้งแต่ 90 ซม.ขึ้นไปในผู้ชาย และตั้งแต่ 80 ซม.ขึ้นไปในผู้หญิง ความผิดปกติทางเมตะบอลิสมสี่ประการดังกล่าวประกอบด้วยระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด > 150 มก./ดล. ระดับ เอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอล < 40 มก./ดล.ในผู้ชาย หรือ < 50มก./ดล.ในผู้หญิงความดันโลหิต > 130/85 มม.ปรอท หรือรับประทานยาลดความดันโลหิตอยู่ ระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร > 100 มก./ดล. การที่มีการปรับเกณฑ์ของน้ำตาลในเลือดลดลงเนื่องจากเกณฑ์ใหม่ในการวินิจฉัยภาวะ impaired fasting glucose หรือ prediabetes ถือระดับน้ำตาลขณะอดอาหาร > 100 มก.ดล.

เกณฑ์ใหม่ของ American Heart Association (AHA) ร่วมกับ National Heart Lung and Blood Institutes (NHLBI) ของประเทศสหรัฐอเมริกา คล้ายคลึงกับเกณฑ์ของ IDF แตกต่างตรงที่ผู้ที่จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น metabolic syndrome ไม่จำเป็นต้องมีอ้วนลงพุงทุกราย แต่ต้องมีความผิดปกติอย่างน้อยสามข้อขึ้นไปในห้าข้อที่เป็นเกณฑ์ของ IDF (คล้ายคลึงกับเกณฑ์ NCEP ATPIII เดิมเพียงแต่เปลี่ยนค่าเส้นรอบเอวตามเชื้อชาติและระดับน้ำตาลในเลือด)

อย่างไรก็ตาม American Diabetes Association และ European Association of Study of Diabetes 18 ได้ให้ความเห็นว่าการวินิจฉัยภาวะ metabolic syndrome อาจจะไม่เหมาะสมนักเนื่องจากสาเหตุของกลุ่มโรคนี้ยังไม่ทราบชัดเจนและการรักษาในขณะนี้แนะนำให้มุ่งเน้นไปที่การแก้ไขในแต่ละปัจจัยเสี่ยงมากกว่า

สาเหตุของ metabolic syndrome

สาเหตุหลักของภาวะ metabolic syndrome มีอยู่ 2 ประการใหญ่ๆคือ ความอ้วน และภาวะดื้อต่ออินสุลิน1 โรคอ้วนโดยเฉพาะอ้วนบริเวณพุงเป็นเหตุให้เกิดความดันโลหิตสูง ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง เอช-ดี-แอล โคเลสเตอรอลในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดสูงรวมทั้งโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ การที่มีเซลล์ไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้นจะทำให้มีการหลั่งฮอร์โมนต่างๆจากเซลล์ไขมันออกมาสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้นเช่นnonesterified fatty acids (NEFA), cytokines และ PAI-1 เป็นผลให้เกิดความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น นอกจากนี้ในคนอ้วนจะพบว่ามีระดับฮอร์โมน adiponectin ในกระแสเลือดลดลง ฮอร์โมน adiponecitin เป็นฮอร์โมนที่พบในเซลล์ไขมันเท่านั้น ระดับ adiponectin ในเลือดที่ต่ำจะสัมพันธ์กับภาวะดื้อต่ออินสุลิน และเป็นตัวทำนายการเกิดโรคเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ ภาวะดื้อต่ออินสุลินเกิดจากสาเหตุทางพันธุกรรมและสาเหตุภาย-นอก เช่นความอ้วน อายุที่มากขึ้นและยาบางชนิด คนที่อ้วนลงพุงจะมีภาวะดื้อต่ออินสุลินมากกว่าคนที่อ้วนบริเวณสะโพก เนื่องจากไขมันบริเวณพุงจะสลายตัวเป็น NEFA ได้มากกว่าไขมันบริเวณสะโพก28 NEFA ที่เพิ่มขึ้นในกระแสเลือดจะยับยั้งเมตะบอลิสมของกลูโคสที่กล้ามเนื้อได้29 และ NEFA ที่ออกมาจากไขมันบริเวณพุงจะเข้าสู่ตับโดยตรงได้มากกว่าไขมันบริเวณสะโพก